Roztroušená skleróza je chronické autoimunitní onemocnění se začátkem mezi 20-30. rokem věku, postihuje 2-3x ženy častěji než muže. Plánování těhotenství v průběhu choroby se tak stává častým úkolem pro ošetřujícího neurologa.
Základním předpokladem pro příznivý průběh gravidity u nemocné s RS je klinická stabilizace, neměnný nález na magnetické rezonanci (MR) v posledním roce před plánovaným početím a včasné vysazení léků s možným teratogenním efektem.
V průběhu gravidity zánětlivá aktivita onemocnění klesá, imunitní systém matky musí tolerovat přítomnost plodu vybaveného genetickými znaky otce. Příčinou této stabilizace jsou těhotenské hormony, zejména ustálená hladina estrogenu. Bylo zjištěno, že vlivem zvýšené hladiny estrogenu dochází k vzestupu protizánětlivých Th2 lymfocytů a současnému poklesu prozánětlivých Th1 lymfocytů. Tím se výrazně sníží zánětlivá aktivita většiny autoimunitních chorob včetně RS.
Během prvních tří měsíců po porodu je naopak vzhledem k prudkému poklesu hladin těhotenských hormonů možné vzplanutí aktivity onemocnění.
V posledních letech je věnována pozornost vitaminu D vzhledem k jeho příznivému imunomodulačnímu účinku. Z tohoto důvodu je vhodné trvalé podávání vitaminu D v doporučené denní dávce 3000 IU. Během těhotenství by měla být hladina vitaminu D a současně i vápníku kontrolována.
Riziko vzniku RS je obecně u obyvatel severního mírného pásma 0,2%. Pokud RS trpí jeden z rodičů, je riziko 3-5%. Pokud jsou nemocní oba rodiče, stoupá riziko až na 30 %, stejné je to u jednovaječných dvojčat. Gravidita je většinou plánována pomocí hormonální antikoncepce (HAK). Nebyl prokázán negativní vliv HAK na průběh onemocnění ani interakce s léky používanými v terapii RS.
Ženy nejčastěji plánují graviditu na začátku onemocnění v době, kdy jsou léčeny léky první linie (volby). Z těchto léků je bezpečné otěhotnění na glatiramer acetátu. Rovněž při terapii interferony-β nebyl prokázán teratogenní efekt.
Po individuálním zvážení je díky příznivým výsledkům klinických studií možné terapii interferony-β nebo glatiramer acetátem ponechat do ověření gravidity a poté vysadit. Terapii teriflunomidem, dalším lékem používaným mezi léky první linie, je pro vysoké riziko jeho teratogenicity nutno včas ukončit a lék z organismu pomocí doporučené medikace (cholestyramin, carbotox) odstranit.
Neurologické sledování je nutné po celou dobu gravidity. Ataky onemocnění se během gravidity vyskytují velmi vzácně. Pokud se relaps vyskytne v prvém trimestru, pak je nutno s ohledem na tíži ataky zabránit invalidizaci matky, a i přes možné riziko pro plod ataku léčit pulsem steroidů. Pokud se relaps objeví ve druhém nebo třetím trimestru, lze s ohledem na příznivý vývoj plodu již celkem bezpečně steroidy aplikovat. Podávají se většinou za hospitalizace na gynekologii v menších denních dávkách do odeznění příznaků ataky. Celková podaná dávka tak většinou nepřesáhne 1500-2000 mg methylprednisolonu.
Porod je nejčastěji veden přirozenou cestou. Stahy dělohy jsou pod neurohormonální kontrolou, takže kontrakce nejsou ovlivněny případným míšním postižením v souvislosti s RS. Není námitek proti použití epidurální anestezie. Při nutnosti vést porod císařským řezem nebylo prokázáno větší riziko relapsu.
Stabilizované pacientky před a v době gravidity mohou kojit. Po skončení šestinedělí je ale vhodné provést kontrolní MR a při stabilizaci klinické a neměnném nálezu na MR je kojení po dobu prvých 6 měsíců po porodu umožněno. Některé studie dokonce prokázaly pozitivní vliv plného kojení bez příkrmů na stabilizaci onemocnění. V takových případech totiž většinou nenastoupí menstruační cyklus a stálá hladina zejména estrogenů pak může vést ke stabilizaci onemocnění. Po 6 měsících doporučujeme laktaci ukončit a nemocné přecházejí na léčbu podávanou před graviditou. Laktaci je třeba ukončit i v případě relapsu onemocnění a/nebo při aktivitě prokázané pomocí MR. Takovým nemocným je podáván methylprednisolon a současně navrácena imunomodulační terapie .
Výsledky provedených studií neprokazují negativní vliv gravidity na průběh onemocnění. Těhotenství je nutné u pacientek plánovat a za předpokladu klinické i MR stabilizace včas ukončit léčbu všemi léky s případným teratogenním účinkem. Na vedení porodu nejsou kladeny specifické požadavky, přednost má vedení porodu přirozenou cestou, epidurální anestezie nebo analgezie neovlivňuje aktivitu onemocnění. Kojení u stabilizovaných pacientek je možné, většinou nepřesahuje šest měsíců. Vhodná je dostatečná suplementace vitaminem D jak během těhotenství, tak v období laktace.
Zdroj: MUDr. Eva Meluzínová
Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol