Léky s vyšší účinností

Při selhání léků první volby je možno zintenzivnit terapii a zaměnit léky za preparáty účinnější. Po jedné středně těžké atace lze změnit léčbu na dimethyl fumarát (Tecfidera) nebo fingolimod (Gilenya). Po dvou atakách lze přejít na natalizumab nebo alemtuzumab. Obecně se kromě počtu atak doporučuje hodnotit i vývoj nálezu na MR mozku a dlouhodobější stabilitu neurologického nálezu.

Dimethyl fumarát

Dimethyl fumarát je lék odvozený od podobného léku užívaného v léčbě lupénky, tedy jiného autoimunitního onemocnění. Jeho mechanismus účinku není plně znám, působí jednak protizánětlivě, jednak omezuje poškození tkáně zánětem tím, že jsou aktivovány geny, které napomáhají toto poškození zmírnit. V klinických studiích u remitentní RS snížil dimethyl fumarát počet relapsů o 44–53 %, pomohl oddálit progresi a měl vliv na MR parametry. Nežádoucími účinky jsou u některých pacientů zažívací obtíže a zrudnutí (návaly s pocitem horka, pálení nebo svědění) po požití tablety. Sledujeme jaterní testy a krevní obraz, především počty lymfocytů – při poklesu pod 500 je nutná velká opatrnost, protože bylo popsáno několik případů PML (progresivní multifokální leukoencefalopatie viz níže).

Tecfidera – Dimethyl fumarát 240 mg tableta 2x denně

Fingolimod 

Fingolimod je první schválená tabletová léčba roztroušené sklerózy. Ve světě je schváleno užívání fingolimodu od r. 2011, v ČR je hrazen v terapii RS od podzimu 2012. V klinických studiích byla prokázána redukce klinických relapsů o 54 % proti placebu a o 30 % proti placebu bylo sníženo riziko progrese (více např. studie FREEDOMS, TRANSFORMS). Fingolimod je modulátor sfingosin-1-fosfátového (S1P) receptoru. Fingolimod se naváže na tyto receptory na lymfocytech a tím je zadrží v lymfatických uzlinách, lymfocyty se tedy nedostanou do mozku. Užívání fingolimodu je většinou velmi dobře tolerováno. K nežádoucím účinkům fingolimodu patří zejména zpomalení tepové frekvence v prvních hodinách po užití, proto pacienti musí být při prvním podání léku monitorováni minimálně 6 hodin, toto zpomalení tepu je většinou přechodné. U pacientů, kteří neprodělali plané neštovice, je třeba otestovat protilátky proti tomuto viru (VZV) a ev. je přeočkovat. Mírně zvýšené je riziko virových infektů obecně, neboť fingolimod snižuje množství lymfocytů v krvi. Během prvních   3–4 měsíců se může objevit makulární edém – otok terče zrakového nervu, který může zhoršit vidění pacienta, nicméně makulární edém nemusí mít klinické projevy a většinou nevede k postižení zraku, léčbu je však třeba ukončit. Pacientky, které užívají fingolimod, nesmí otěhotnět, před plánovanou graviditou je nutné léčbu ukončit.

Gilenya – fingolimod 0.5 mg tableta 1× denně

Natalizumab 

V ČR registrován pro léčbu RS od r. 2007, předtím byl několik let testován v rámci klinických studií (např. AFFIRM, SENTINEL). Patří k nejúčinnějším lékům na RS, jako takový může dokonce vést ke zlepšení již přítomného neurologického postižení. Ve studiích bylo prokázáno, že snižuje množství relapsů proti placebu o 68 %, snižuje riziko progrese o 42 % a na MR mozku je proti placebu redukce zánětlivých lézí až o 80 %. Natalizumab je humanizovaná monoklonální protilátka proti receptoru na povrchu lymfocytů (α4ß 1 integrin). Tím, že se na lymfocyt naváže natalizumab, je zabráněno tomu, aby se lymfocyt přichytil na cévní stěnu a pak pronikl do mozku. Natalizumab se aplikuje formou nitrožilní infuze jednou za měsíc, efekt léčby lze hodnotit po minimálně 2 podáních preparátu. Podání léku je velmi dobře tolerováno, jen výjimečně se může objevit alergická reakce (zrudnutí, vyrážka, dušnost), která pak zabrání dalšímu podávání. Velmi závažnou komplikací léčby natalizumabem je zánět mozku vyvolaný tzv. JC virem. Tento zánět mozku se označuje jako progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML). PML může vést ke smrti (23 % postižených PML) nebo k velmi těžkému a nezvratnému postižení pacienta. Pacienti, kteří mají negativní protilátky proti JC viru, mají v tu chvíli riziko PML téměř nulové. Pacienty, kteří mají pozitivní protilátky proti JC viru (což je zhruba polovina populace), je nutno pečlivě kontrolovat. Riziko PML se zvyšuje s dobou léčby, nepříznivým faktorem je i předchozí podávání jakéhokoliv cytostatika. Pokud má pacient všechny tři rizikové faktory, tj. je léčený TYSABRI více než 2 roky, měl předchozí imunosupresivní terapii a má prokázanou pozitivitu protilátek proti JCV, tak se jeho riziko možného rozvoje PML významně zvyšuje (v současnosti se udává riziko možného výskytu PML u pacientů s těmito charakteristikami 1 : 80-90 léčených pacientů). Konkrétní riziko musí pacient vždy diskutovat s ošetřujícím lékařem v příslušném centru.

Tysabri – natalizumab 300 mg do žíly 1× měsíčně formou infuze

Alemtuzumab

Alemtuzumab je monoklonální protilátka proti povrchové molekule CD52 na lymfocytech. Byl řadu let používán v onkologii. Vede ke zničení buněk s touto povrchovou molekulou a k jejich opětovnému pozvolnému pomnožení ze zásobáren lymfocytů v těle. Lék se u remitentní RS podává v 5 infuzích 5 po sobě jdoucích dnů a po roce ve 3 po sobě jdoucích dnech. Asi 60 % pacientů je pak i několik dalších let bez známek aktivity nemoci, ačkoli nedostávají žádnou další léčbu. Lék nebyl v klinických studiích testován proti placebu, ale proti vysokodávkovanému interferonu beta. I tak dokázal snížit počet atak o 49–55 %, zvýšil se počet pacientů bez progrese a více pacientů na alemtuzumabu dosáhlo klinického zlepšení. Byl také významný vliv na parametry zánětu na MR, navíc alemtuzumab vedl ke zpomalení úbytku mozkového objemu až na hodnoty zdravých kontrol. Nežádoucí účinky při podání jsou infuzní reakce z rozpadu mnoha buněk (řeší se preventivním podáním kortikoidů, léků proti horečce a alergii) a možný vznik další autoimunitní choroby (asi ve 30 % dojde k přechodné poruše funkce štítné žlázy, ojediněle pak k poklesu krevních destiček (trombocytopenii) s krvácivými projevy a výjimečně k poruše funkce ledvin). Aby bylo možno včas léčebně zasáhnout, je pacient podroben monitorovacímu režimu s odběry krve a moči každý měsíc. Lék proto nelze podat nikomu, kdo není schopen tento režim zodpovědně dodržovat celé 4 roky po podání poslední infuze. Takový pacient by sám sebe mohl nezodpovědností ohrozit na životě, ačkoli všechny nežádoucí účinky jsou snadno řešitelné, pokud jsou odhaleny včas. V prvních týdnech po podání alemtuzumabu může být zvýšen počet (především herpetických) infekcí, proto pacient bere první 4 týdny preventivně lék acyklovir. Současně je doporučeno 2 týdny před a 2 měsíce po podání dodržovat doporučenou dietu k vyloučení rizika přenosných alimentárních infekcí. Lék je vhodný pro pacienty s vysokou aktivitou choroby, u nichž není efektivní jiná léčba, nebo u pacientů, kteří jsou sice stabilizovaní na natalizumabu, ale mají vysoké riziko PML. Lék není vhodný pro pacienty v sekundárně progresivní fázi RS.

Lemtrada – alemtuzumab 12 mg v infuzi 5 dnů po sobě první rok, za rok 3 dny po sobě (další puls lze podat nejdříve za rok od poslední infuze, a to při výskytu ataky nebo alespoň dvou nových ložisek na MR).

Zpět

Další informace o jednotlivých lécích a účinných látkách najdete na www.sukl.cz.
Prof.MUDr. Eva Havrdová, CSc., doc. MUDr. Dana Horáková

Používáme technické a marketingové soubory cookie. Pokud budete pokračovat v prohlížení těchto webových stránek, přijímáte naše zásady cookie.
Zásady zpracování osobních údajů.