Léky 1. linie

Dlouhodobá léčba RS je zahajována léky 1. linie (interferony, glatiramer acetát a teriflunomid). Ty jsou dle úhradových kritérií indikovány u pacientů s RS po jediné demyelinizační příhodě (tzv. CIS = klinicky izolovaný syndrom), která je natolik závažná, že k léčbě bylo nutno podat nitrožilně kortikoidy a je vysoké riziko přechodu do definitivní RS. Dále je léčba 1. linie indikována u pacientů s jistou diagnózou relaps remitentní RS, pokud byly dokumentované a léčené 2 ataky za rok nebo 3 ataky za 2 roky a kde celková hodnota EDSS (škála hodnotící stupeň postižení, angl. Expanded Disability Status Scale) je nižší než 4,5, což znamená, že pacient je schopen chůze minimálně 300 m bez opory. Pokud dojde na těchto lécích k jedné středně těžké nebo těžké atace nebo jsou 2 ataky za rok provázeny změnou na MR mozku (aktivita nebo nárůst ložisek), pak jsou splněna kritéria pro změnu léků na další linii (dimethyl fumarát nebo fingolimod). Eskalace do další linie (natalizumab, alemtuzumab) je ke zvážení při selhání léků předchozích a měly by být přítomny minimálně 2 ataky za rok či rychlá progrese neurologického postižení a aktivita na MR mozku. Léčba se ukončuje při neefektivitě, k pokračování v léčbě déle než 2 roky je nutné schválení vedoucího lékaře specializovaného RS centra. Dle expertů je k posouzení aktivity RS používán koncept NEDA, aktuálně je snaha o prosazení konceptu NEDA-4 (No Evidence of Disease Activity), který zahrnuje jednak nepřítomnost relapsů a stabilitu neurologického nálezu a jednak nález na MR mozku, kde nejsou přítomna nová zánětlivá ložiska a nedochází k rychlejší atrofii nervových struktur než u zdravých jedinců. NEDA tedy znamená, že pacient je bez příznaků onemocnění, tzv. v remisi. Bohužel, pro všechny dosavadní přípravky platí, že jen u minima pacientů jsou po letech léčby splněna všechna čtyři kritéria.

Mezi léky první linie patří interferony (Avonex, Betaferon, Extavia, Plegridy, Rebif), glatiramer acetát (Copaxone) a teriflunomid (Aubagio). V ČR byl jako první DMD zaregistrován interferon beta-1b v roce 1995 a jednalo se o přípravek Betaferon (od r. 2008 také od jiného výrobce pod názvem Extavia). Následně byly zaregistrovány další přípravky obsahující interferon beta-1a: Avonex, Rebif a Plegridy. Dalšími DMD léky v 1. linii jsou glatiramer acetát (Copaxone) a teriflunomid (Aubagio). Eskalační linie léčby zahrnuje v ČR přípravky hrazené u nižší aktivity onemocnění fingolimod (Gilenya, registrace 2011) a dimethyl fumarát (Tecfidera, registrace 2014), zatímco natalizumab (Tysabri, registrace 2006) a alemtuzumab (Lemtrada, registrace 2013) jsou přípravky hrazené až při vyšší aktivitě onemocnění.

Interferon je látka tělu vlastní (objeven byl koncem 50. let 20. století), je přirozeně tvořen bílými krvinkami a pomáhá tělu bojovat proti virovým infekcím tím, že zabraňuje ostatním buňkám v množení viru. V léčbě RS využíváme komplexního imunomodulačního působení interferonu beta na snížení aktivace i průniku agresivních lymfocytů (podskupina bílých krvinek) do mozku a míchy, snížení produkce prozánětlivých látek tzv. cytokinů a naopak zvýšení tvorby protizánětlivých cytokinů, a také vlivu na aktivaci ostatních lymfocytů. Ovlivnění imunitní reakce interferony je tedy v několika úrovních, které dosud nejsou detailně popsány. Jednotlivé léčivé přípravky s interferonem se mezi sebou liší dávkou, formou podání a intervaly aplikace.

Glatiramer acetát je také lékem ovlivňujícím přirozenou imunitu. V klinických studiích u RS je lék zkoušen od r. 1977. Má účinky protizánětlivé a částečně neuroprotektivní. Jedná se o uměle vytvořený lék, který je tvořen čtyřmi aminokyselinami (glutamát, alanin, lysin a tyrosin). Molekula léku má podobnou strukturu jako tukový obal nervových vláken tzv. myelin. Přesný mechanismus účinku glatiramer acetátu není zcela objasněn. Lék navodí převážně množení lymfocytů, které mají protizánětlivý účinek (Th2 lymfocyty) a potlačí tvorbu lymfocytů zánět podporujících (Th1 lymfocyty). Některé buňky pod vlivem léků vylučují látky, které mají u experimentálních modelů příznivý vliv na ochranu myelinu.

Teriflunomid je jediný tabletový lék v první linii. Účinky a bezpečnostní profil teriflunomidu jsou sledovány již více než 13 let. Teriflunomid tlumí aktivitu enzymu v mitochondriích a tím blokuje tvorbu pyrimidinu, který je nutný zejména pro tvorbu rychle se množících agresivních T a B lymfocytů, aniž by zásadně ovlivnil novotvorbu pomalu se množících lymfocytů, které imunitu dále udržují. Teriflunomid zůstává v organismu až 2 roky po ukončení léčby a není proto vhodný pro ženy plánující těhotenství. Lék lze z těla odstranit v případě nutnosti i rychleji (cca za 2 týdny), musí se však kontrolovat, zda jeho hladina v krvi poklesla dostatečně.

Srovnání účinnosti mezi léky první linie bylo provedeno v několika studiích. Z porovnání studií vyplývá, že v rámci léků první linie je lepší účinnost vysokodávkovaných interferonů (3x týdně) proti nízkodávkovanému (1x týdně) a že je srovnatelná účinnost vysokodávkovaných interferonů s glatiramer acetátem. Interferony mají příznivější výsledky stran vývoje nálezu na MR mozku. Teriflunomid tableta má srovnatelný efekt na snížení relapsů proti placebu jako injekční preparáty (36%), navíc zpomaluje atrofii nervové tkáně. Studie srovnání alemtuzumabu s interferonem beta-1a 44 mcg ukázala u pacientů, kteří měli alespoň 1 relaps na dosavadní léčbě 1. linie, že alemtuzumab byl účinnější, avšak také ukázala, že změna léčby v rámci 1. linie na vysokodávkovaný interferon vedla ke stabilizaci postižení 29,9 % pacientů a u dalších 29,4 % došlo dokonce ke zlepšení stavu postižení (snížení EDSS skóre) a téměř polovina pacientů zůstala bez relapsu. Tedy u některých pacientů s aktivitou onemocnění i přes léčbu DMD 1. linie může vést změna na vysokodávkovaný interferon k potlačení aktivity onemocnění.

Proč tedy neléčit všechny nemocné těmi nejúčinnějšími léky?

Odpovědí je jedinečnost každého pacienta. V současné době je snaha o tzv. individualizovanou terapii, tj. léčbu „šitou na míru“ každému pacientovi. U roztroušené sklerózy neexistují dva nemocní, kteří by měli stejný průběh nemoci, stejný nález na MR mozku, stejnou odpověď na léčbu či stejnou toleranci léků. Příčinou je rozdílná genetická výbava a faktory prostředí (např. životospráva, infekce, kouření, hormony). S rostoucí účinností léků se zvyšuje i nutnost pečlivé monitorace (zejm. krevní odběry, časté MR mozku, EKG, kontroly infekcí, oční vyšetření, kontroly stran nádorů a jiné). Komplikace některých léků (pokud nebudou včas diagnostikovány) mohou být i život ohrožující. Některé komplikace a nežádoucí účinky léčby jsou dobře známé a při sledování snadno odhalitelné, jiné mohou vzniknout i nezávisle na monitoraci a často se jedná o kumulaci rizik v čase (zejména oportunní infekce jako např. herpetické infekce, progresivní multifokální leukoencefalopatie, tuberkulóza, nádory). Některé látky mohou vést v organismu k tvorbě protilátek a tím ztrácejí svoji účinnost, např. u interferonů se mohou protilátky objevit asi u ¼ pacientů po 2 letech a u natalizumabu asi u 10 % pacientů.

Přehled základních nežádoucích účinků je uveden v tabulce Přehled léků, zdrojem jsou stránky www.sukl.cz.

Zdroj: MUDr. Jana Volná, MS centrum Praha 2