Injekční léčba 1. linie

Nebojte se zůstat v první linii aneb proč je injekční léčba RS stále aktuální

Roztroušená skleróza (RS) je chronické zánětlivé autoimunitní onemocnění centrálního nervového systému, tedy mozku a míchy. Zánět začíná na výběžcích nervových buněk, které jsou obaleny ochrannou tukovou vrstvou tvořenou myelinem. Pokud dojde k rozpadu myelinového obalu nastupuje záhy poškození samotného vlákna a následně i celé buňky. U RS je od počátku nemoci zánět úzce spojen s neurodegenerací tj. se zánikem nervových vláken a buněk. Onemocnění může probíhat atakovitě, kdy se RS projeví jako náhlá neurologická příhoda, která trvá alespoň 24 hodin a příznaky se postupně upravují spontánně nebo po léčbě. První ataka je označována jako klinicky izolovaný syndrom. Choroba, která probíhá formou opakovaných relapsů (čili atak), se označuje jako relaps remitentní. Nemoc může mít i pomalý plíživý průběh od počátku nemoci (tzv. primární progrese) nebo může pomalé horšení stavu nasedat až na několik let atakovitého průběhu (sekundární progrese), sporadické jsou maligní formy RS. Až do 90. let 20. století neexistovala specifická terapie RS a léčba zahrnovala vitaminoterapii, symptomatickou terapii a podávání imunosupresiv a kortikoidů. Kortikoidy mají stále nezastupitelné místo v léčbě akutních atak RS.

Zásadní průlom v chronické léčbě RS nastal, když byl r. 1993 publikován výsledek studie s interferonem beta-1b, kde bylo prokázáno, že léčba proti placebu snížila výskyt relapsů o třetinu. Od té doby byla prokázána účinnost na snížení počtu relapsů RS, oddálení invalidity či snížení aktivity dle magnetické rezonance (MR) mozku u řady dalších přípravků. Nové léky na RS jsou nazývány DMD terapie (z angl. Disease Modifying Drugs). Spolu s novými možnostmi léčby bylo nezbytné nastavit jasná pravidla pro zahájení léčby a sledování její účinnosti a nežádoucích účinků. Aktuálně je léčba DMD léky vedena tzv. eskalační strategií. Léčba se zahajuje léky 1. linie, při jejím selhání dochází k přechodu na léčbu eskalační. Jen v těžkých případech, při agresivní manifestaci RS, je možno zahájit terapii rovnou léky eskalační linie. I když je RS stále choroba nevyléčitelná, díky současným terapeutickým možnostem je vyhlídka na stabilizaci stavu a oddálení invalidity vysoká. V přirozeném průběhu nemoci je nástup sekundární progrese (tedy postupného horšení stavu a zejména chůze) odhadován na 10-15 let. V rámci studie PRISMS-15 (pro Rebif 44) bylo prokázáno, že 86 % pacientů, kteří pravidelně užívali Rebif 44, nepotřebovalo po 15 letech choroby oporu při chůzi. Nové léky mají příznivý efekt nejen na snížení počtu atak, oddálení invalidity, vznik nových ložisek na MR mozku, ale mají částečně i neuroprotektivní (tj. ochranný) vliv na nervový systém a zpomalují atrofii (úbytek) mozkové tkáně.

Od doby registrace prvního přípravku DMD v ČR v roce 1995 je aktuálně v roce 2017 registrováno celkem 11 léčivých přípravků. Některé nové léky mohou být účinnější, nicméně jejich efektivita je spojena s většími riziky a v neposlední řadě i s vyššími náklady na léčbu. Terapie je plně hrazena z prostředků zdravotního pojištění. Všechny studie prokázaly, že léčba by měla být zahájena co nejdříve, neboť počet relapsů v prvních 2-3 letech je důležitým prognostickým faktorem potenciální invalidity. Iniciální léčba RS by měla být navržena po zvážení přínosů a rizik (tedy bezpečnostního profilu léku), kontraindikací konkrétního preparátu, vlivu na oddálení invalidity, množství relapsů a kvalitu života a dále musí být v souladu s úhradovými kritérii zdravotních pojišťoven. Žádný z léků na RS se nesmí užívat v těhotenství a v době kojení (výjimkou je ve specifických případech glatiramer acetát), některé léky je nutné ukončit plánovaně týdny před potenciální graviditou, některé lze ukončit v okamžiku zjištění těhotenství. Samozřejmě se léky nedávají u pacientů se známou přecitlivělostí na obsažené látky.

Léky 1. linie

 

Jaká je tedy výhoda injekčních léků 1. linie?

Jedná se o léky s dobrým bezpečnostním profilem, nežádoucí účinky léčby jsou známé a dobře zvladatelné, nemají oddálené nežádoucí účinky ve smyslu nádorů a oportunních infekcí. Interferony jsou v ČR k dispozici přes 20 let. Zahájení léčby interferony či glatiramer acetátem také nijak nebrání plánování otěhotnění, ani případné další eskalaci léčby při projevech aktivity onemocnění. Injekční přípravky jsou tedy vhodné pro chronickou léčbu a jak ukázaly dlouhodobé studie, především při včasném nasazení v dostatečné dávce již po klinicky izolovaném syndromu a při pravidelném užívání mohou vést k dlouhodobému potlačení relapsů, zánětlivé aktivity viditelné na MR a zpomalení progrese neurologického postižení.

Zdroj: MUDr. Jana Volná, MS centrum Praha 2

Zpět